Home › Patiënteninformatie

Medische anamnese

Uw gezondheid en medicijngebruik kunnen van invloed zijn op uw mondgezondheid en op de tandheelkundige behandeling. Soms is het nodig om een behandeling hierop aan te passen of extra voorzorgsmaatregelen te nemen. Daarom vragen wij u onderstaande vragen zo volledig mogelijk in te vullen.

Uw medische gegevens vallen onder het medisch beroepsgeheim en worden vertrouwelijk behandeld. Meer informatie over hoe wij met uw persoonsgegevens omgaan vindt u in onze privacyverklaring.

Persoonsgegevens

Naam *

Geboortedatum *

Geslacht *

Gezondheidsvragen

Is uw gezondheid de laatste maanden veranderd? *

Bent u allergisch? *

Heeft u een hartinfarct gehad? *

Heeft u last van hartkloppingen? *

Wordt u behandeld voor hoge bloeddruk? *

Heeft u pijn op de borst bij inspanning? *

Bent u kortademig als u plat ligt? *

Heeft u een hartklepgebrek of een kunstklep? *

Heeft u een aangeboren hartafwijking? *

Heeft u endocarditis gehad? *

Heeft u een pacemaker/ICD of neurostimulator? *

Bent u ooit flauwgevallen tijdens een tandheelkundige of medische behandeling? *

Heeft u epilepsie? *

Heeft u een beroerte, TIA of hersenbloeding gehad? *

Heeft u longproblemen (astma, bronchitis, chronische hoest)? *

Heeft u diabetes? *

Heeft u bloedarmoede? *

Bloedt u lang na een extractie of operatie? *

Heeft u hepatitis, geelzucht of een leverziekte? *

Heeft u een nierziekte? *

Heeft u reuma of chronische gewrichtsklachten? *

Bent u bestraald voor een tumor in het hoofd-halsgebied? *

Rookt u? *

Heeft u een andere ziekte waar niet naar gevraagd is? *

Heeft u in het verleden bisfosfonaten of denosumab gebruikt tegen botontkalking? *

Gebruikt u medicijnen? *

Verklaring